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点击下载：苏州市工伤职工康复治疗申请表
| 苏州市工伤职工康复治疗申请表 | ||||||||
| 工伤康复编号： | ||||||||
| 申请人： | 用人单位□ 个人□ | 区属： | ||||||
| 单位名称 | 单位社保编号 | 一寸 照片 |
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| 单位地址 | ||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||
| 职工姓名 | 性别 | 年龄 | 个人社保编号 | |||||
| 身份证号 | 个人联系电话 | |||||||
| 家庭住址 | 参保情况 | 是□ 否□ | ||||||
| 工伤认定书编号 | 康复记录 | 首次□再次□ | ||||||
| 事故类别 | 受伤时间(职业病诊断时间) | |||||||
| 诊断医院 | 现住医院 | |||||||
| 诊断结果 | ||||||||
| 受伤害及住院治疗情况 | ||||||||
| 工伤职工或 亲属意见 | 签名： 年 月 日 |
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| 用人单位 意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 |
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| 工伤认定部门 初审意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 |
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| 工伤康复机构 审批意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 |
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| 说明： 1、本表由单位或工伤职工填写。 2、申请人持工伤认定书、身份证复印件、本表到经办机构审批。 3、与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。 |
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