20180906太仓市职工生育保险待遇申报表.doc

太仓市生育保险待遇申报表

 

单位名称（盖章）                                          单位代码：

                                         

参保人员姓名					身份证号码
配偶姓名					身份证号码
待遇类型		□单位女职工               □失业女职工            □灵活就业女职工         □居民医疗保险人员         □职工未就业配偶        □男职工护理假
生育 情况	分娩时间			接产医院			出生证号码
	顺 产   □			难  产   □			剖腹产   □
	引 产   □			流  产   □			并发症   □
职工计划生育情况	输卵管结扎  □		输卵管复通  □		输精管结扎 □			输精管复通  □
	放置宫内节育器□		取出宫内节育器□		皮埋术  □			取皮埋  □
单位填报人：                联系电话：                    填报日期：       年    月    日

 

说明：

1．申报待遇前参保人员应先至本市计生部门审核确认，符合政策规定由本市计生部门出具生育保险联系单或计划生育服务联系单，并录入计划生育管理系统。

2．请在选中的“□”内打“√”，单位参保的需加盖单位公章。

3．申报生育保险待遇时应同时提供：参保人社会保障卡、《出生医学证明》原件及复印件、医疗费发票原件、病历、出院记录、医疗费用明细清单。

申报职工未就业配偶待遇另需提供：夫妻双方的户口簿、《就业失业登记证》或者配偶户籍地所在村（居）委会出具的未就业证明。

异地生育（计划生育）的需提前办理异地就医或转诊登记手续（急诊除外）。

    业务经办时间：每月1-24日的工作日。