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太仓市社会医疗保险宣传资料

大病住院保险（2017）

一、什么是“大病住院保险“？

“大病住院保险”是由政府主导，以购买服务的方式，通过公开招标，由商业保险机构承办，加强医疗保险管理，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险进行再次补偿的补充保险。商业保险机构经办成本列入财政预算。

太仓市“大病住院保险”项目的合作对象为：中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司

二、下列情形之一所发生的自负医疗费用，不列入大病住院保险资金补偿范围：

因下列情形之一所发生的自负医疗费用，大病住院保险不予赔付：

1、门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

2、未经医保部门批准，在非定点医疗机构住院的；自主转院的自负比例部分；

3、生育、计划生育及因工（公）负伤医疗的；

4、使用超出《中华人民共和国药典》范围以外药品的；非特殊疾病或患者院外自购使用人血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白等生物制品；经专家评审的新型昂贵的进口药品；

5、各类器官、组织移植的器官源及组织源；

6、特殊医用材料（含人工器官和体内置放材料）超过社会基本医疗保险限量、限价规定的，以及临床必须使用社会基本医疗保险目录范围外的特殊医用材料费用超过20%的；

7、新型昂贵的特殊诊疗项目：如PET-CT、机器人手术费等；

8、医保目录范围内自负比例超过20%的；

9、超过国家、省市物价部门规定对社会基本医疗保险标准收费的；

10、经医疗保险评审机构评审，报社会保险行政部门审定的其它项目。

三、大病住院保险补偿待遇标准

医保目录范围自负医疗费用（元）
起付 标准	基本医疗、住院医疗、居民医疗统一分段补偿标准（无上限）
1.2万	1.2-2 万	2-3 万	3-4 万	4-5 万	5-6 万	6-7 万	7-8 万	8-9 万	9-10 万	10-15 万	15-20 万	20-50 万	50万 以上
免赔	53%	55.5%	58%	60.5%	63%	65.5%	68%	70.5%	73%	75%	78%	81%	82%

四、大病住院保险待遇结算所需提供哪些材料？

1、异地住院（未划卡）：医保窗口报销过的结算单(原件并盖章)、发票复印件、出院小结、费用清单（复印件均需加盖医保中心业务专用章）、参保人身份证原件及复印件、参保人医保卡复印件；

2、本地住院（划卡）：发票原件、身份证原件及复印件（参保人和经办人）、参保人医保卡复印件；

3、参保人不方便办理或身故：居委出关系证明、授权书、声明书 （需法定继承人签字）。

太仓市社会医疗保险宣传资料

大病门诊保险（2016）

一、什么是“大病门诊保险“？

“大病门诊保险”是指以大病门诊医疗保险基金对社会医疗保险参保人员，在年度内因重大疾病发生大额门诊自负费用进行再次补助的补充保险。

太仓市“大病门诊保险”项目的合作对象为：中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司

二、下列情形之一所发生的自负医疗费用，不列入大病住院保险资金补偿范围：

1.医保目录范围外所发生的自费费用；

2.除因重特大特殊疾病（如：骨髓移植、戈谢氏病等）门诊必须使用医保目录以外的自费医疗费用，经相关医疗专家审定后予以适当倾斜的。

三、大病门诊保险补偿待遇标准

大病门诊医疗保险补偿比例
医保目录范围内自负费用	3-6千 (含6千)	6千-8千 (含8千)	8千-1万 (含1万)	1万-1.2万 (含1.2万)	1.2-1.4万 (含1.4万)	1.4-1.6万 (含1.6万)	1.6-1.8万 (含1.8万)	1.8-2万 (含2万)	2万以上
补偿比例	53%	55%	57%	59%	61%	63%	65%	67%	70%

四、补偿方式

太仓市大病保险联合办公室组织补助金发放工作，确保补助金准确及时发放到每个享受补助对象。

五、大病门诊保险办理流程

1.由社区协管员协助通知，并确定“江苏省社会保障卡”银行卡功能是否开通；已开通的或可及时开通的，反馈大病保险联合办公室后，直接打款至该卡上；

2.参保人不方便开通“江苏省社会保障卡”银行卡功能的或身故的：由参保人家属携带本人（代办人）身份证原件及复印件，银行卡复印件，关系证明，死亡证明等，填写授权书（委托打款他人账户）、声明书（参保人过世）后到大病保险窗口进行办理领款手续。

 

办理地址：太仓市柳州路38号 太仓市人社局大病保险结算窗口

咨询电话：0512-53581963

友情提示：建议在方便的时候开通“江苏省社会保障卡”绑定的农业银行金融功能，我们将逐步简化理赔流程，核实确定“江苏省社会保障卡”银行卡功能正常的情况，无须上门办理手续，可直接打款。

太仓市医疗保险基金结算中心   2017年11月