工伤职工姓名

身份证号码

在本单位劳动关系存续期间

是否多次工伤

□是    □否

工伤发生日期

（职业病诊断日期）

工   伤

认定日期

劳动能力      

鉴定结论日期

伤残等级

是否再次鉴定

□是    □否

再次鉴定等级

及结论日期

如是建筑企业务工人员工伤保险，需填写工程项目信息

工程项目

参保编号

工程项目

名   称

工程起止

期   限

解除或终止劳动关系等信息

解除关系提出人

□个人

□单位

解除或

终止日期

     年   月   日

有无符合规定的

工伤费用发票

未提交报销

解除或终止形式

□双方协议   □机构调解   □仲裁裁决   □法院判决   □其他       

参保职工与用人单位解除或终止劳动关系后，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金（一次性伤残就业补助金由用人单位支付），工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。

以上内容和本表下方的说明，本人已阅读，确认属实并同意。

职工签字及手印：                    职工联系电话：               日期：       年    月    日

单位填报人签字：                   联系电话：                      填报日期：                年    月    日

用人单位

申请意见

意  见：

用人单位开户银行：                          

银行账号：                                  

                  （单位公章）

                  年   月   日

工伤经办

审核意见

经办人：           年    月    日

审核人：           年    月    日