姓   名

性  别

年   龄

社保编号

身份证号

参保类型

基本医疗 □       居民保险 □

家庭住址

本人联系电话

单位名称

单位地址

代办人姓名

身份证号码

代办人电话

主要诊断

费 用

外伤详细经过：

1. 时间                  ；

2. 地点（需写明具体路线、位置）                                                           ；

3. 受伤经过：

4. 体内置放材料：                                   ，进口、合资、国产、无；

5. 是否是交通事故：    汽车 □  摩托车 □  非机动车 □；

6. 是否报警（110）：   是 □  否 □  ；    是否呼叫120急救：  是 □   否 □；

7. 其它需要说明的情况（如是否有已拉卡结算的费用等）：                                     。

结报所需材料（原件）：

已提供

需提供

结报所需材料（复印件）：

已提供

需提供

首次就诊病历卡原件

入院记录复印件并盖章

首次就诊出院小结原件

内置材料（条形码、生产厂商登记表）复印件    

本人驾驶证原件

110报警的《交通事故责任认定书》

行驶证原件

120急救的《出车命令单》复印件

其他所需材料：

以上说明为本人受伤的真实情况，报销之前发票原件及有关资料由本人带回。同意复印病史资料。

                                            确认签字：                      年    月    日

医保经办人员签字：                      年    月    日

医保经办机构核实情况及处理意见：

                                        核查人签字：                        年    月    日

审核签字：                          年    月    日