工伤职工基本信息栏（用人单位填写）

工伤职工姓名

身份证号

工伤发生日期

（职业病诊断日期）

工伤类型

□生产   □交通   □意外   □职业病

工  伤

认定日期

劳动能力      

鉴定结论日期

伤残等级

是否同意

安装辅助器具

□是  □否

是否再次鉴定

□是   □否

再次鉴定等级

再次鉴定

结论日期

申报待遇(必选)

□一次性伤残补助金    □医疗费用    □交通费   □食宿费

□辅助器具费    □鉴定费    □一次性医疗补助金

是否

离职

□是  □否

职工离职信息（离职职工本人填写）

本人已于      年      月      日与                           （单位）□终止□解除

劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。

（附：双方解除工伤保险关系的赔偿协议）

 职工本人签名：                   年    月    日

单位填报人签字：                 联系电话：                 填报日期：       年    月    日

工伤经办机构

意   见

                         经办人：                           年    月    日

                         审核人：                           年    月    日

工伤职工基本信息栏（用人单位填写）

工伤职工姓名

身份证号

工伤发生日期

（职业病诊断日期）

工伤类型

□生产   □交通   □意外   □职业病

工  伤

认定日期

劳动能力      

鉴定结论日期

伤残等级

是否同意

安装辅助器具

□是  □否

是否再次鉴定

□是   □否

再次鉴定等级

再次鉴定

结论日期

申报待遇(必选)

□一次性伤残补助金    □医疗费用    □交通费   □食宿费

□辅助器具费    □鉴定费    □一次性医疗补助金

是否

离职

□是  □否

职工离职信息（离职职工本人填写）

本人已于      年      月      日与                           （单位）□终止□解除

劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。

（附：双方解除工伤保险关系的赔偿协议）

 职工本人签名：                   年    月    日

单位填报人签字：                 联系电话：                 填报日期：       年    月    日

工伤经办机构

意   见

                         经办人：                           年    月    日

                         审核人：                           年    月    日