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点击下载：太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表（2016年8月版）
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位 详细 填写 |
工伤职工姓名 |
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职工身份证号 |
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工伤类型 |
□生产 □交通 □意外 □职业病 |
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工伤发生日期 （职业病诊断日期） |
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工伤认定日期 |
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劳动能力鉴定 结论日期 |
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伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否再次鉴定 |
□是 □否 |
再次鉴定 结论日期 |
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再次鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否复查鉴定 |
□是 □否 |
复查鉴定 结论日期 |
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复查鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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定 期 待 遇 审 批 情 况 |
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支付栏目 |
伤残（护理）等级 |
计发基数 |
计发比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工伤 经办 机构 意见 |
经办人： 年 月 日 |
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伤残津贴 |
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生活护理费 |
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审核人 ： 年 月 日 |
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备 注 |
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第一联：工伤经办部门
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位 详细 填写 |
工伤职工姓名 |
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职工身份证号 |
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工伤类型 |
□生产 □交通 □意外 □职业病 |
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工伤发生日期 （职业病诊断日期） |
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工伤认定日期 |
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劳动能力鉴定 结论日期 |
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伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否再次鉴定 |
□是 □否 |
再次鉴定 结论日期 |
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再次鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否复查鉴定 |
□是 □否 |
复查鉴定 结论日期 |
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复查鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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定 期 待 遇 审 批 情 况 |
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支付栏目 |
伤残（护理）等级 |
计发基数 |
计发比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工伤 经办 机构 意见 |
经办人： 年 月 日 |
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伤残津贴 |
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生活护理费 |
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审核人 ： 年 月 日 |
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备 注 |
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第二联：用人单位
太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表
（2016年8月版）
单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元）
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单位 详细 填写 |
工伤职工姓名 |
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职工身份证号 |
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工伤类型 |
□生产 □交通 □意外 □职业病 |
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工伤发生日期 （职业病诊断日期） |
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工伤认定日期 |
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劳动能力鉴定 结论日期 |
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伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否再次鉴定 |
□是 □否 |
再次鉴定 结论日期 |
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再次鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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是否复查鉴定 |
□是 □否 |
复查鉴定 结论日期 |
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复查鉴定 结论情况 |
伤残等级 |
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生活护理等级 |
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定 期 待 遇 审 批 情 况 |
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支付栏目 |
伤残（护理）等级 |
计发基数 |
计发比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工伤 经办 机构 意见 |
经办人： 年 月 日 |
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伤残津贴 |
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生活护理费 |
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审核人 ： 年 月 日 |
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备 注 |
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说明： 1、本表一式三份，工伤经办部门、用人单位、工伤人员各一份；
2、1-4级工伤人员达到退休年龄（男满60周岁、女满50周岁），由单位携相关退休审批材料至社保中心办理退休手续；
3、1-4级工伤人员在领取定期伤残津贴期间死亡的，单位须及时向社保部门申报死亡，并办理工亡待遇。
第三联：工伤人员
