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太仓市参保职工因工死亡待遇申请表

（2016年8月版）

单位名称（盖章）：                                          单位编号：          

职工因工死亡基本信息栏（用人单位填写）
工伤职工姓名				身份证号
工伤发生日期 （职业病诊断日期）				死亡日期					工 伤 认定日期
工伤类型		□生产  □交通 □意外  □职业病		工亡类型			□因工直接死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的 □一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的
申报待遇(必选)		□医疗费用   □丧葬补助金   □一次性工亡补助金    □供养亲属抚恤金
供养情况（用人单位填写）
姓  名	身份证号				与工亡 人员关系	家庭地址			户口所在 派出所	联系电话
供养人数：						共         人
单位填报人：                 联系电话：                   填报日期：        年    月    日
供养待遇（工伤经办机构核算后填写）
供养亲属抚恤金			元／月			执行时间		年     月    日
工伤经办机构意见			经办人：                           年    月    日
			审核人：                           年    月    日

说明： 1、本表一式三份，存根、社保经办机构、单位经办部门各一份；

       2、本表由用人单位申报职工因工死亡申请相关工伤待遇时填写；

       3、报此表同时应附报《工伤认定备案登记表》、《工伤认定决定书》、医学死亡证明、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿调解书》或法院判决书原件及复印件；

申报医疗费用的另附医疗费发票原件、病历卡原件及复印件、转诊审批表、出院记录原件及复印件、费用汇总清单、交通费发票原件、食宿费发票原件；

申报一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，另需提供《劳动能力鉴定结论通知》；

申报供养亲属抚恤金待遇时，必须提供：①被供养人的居民身份证 、户口簿原件和复印件；②供养亲属的申请书；③生存情况和供养家属关系，供养亲属户口所在地派出所盖章；④无收入证明：本市人员由社区居委、村委盖章证明，本市以外供养亲属需当地居委、社保机构同时盖章确认，外地确实无法提供社保机构证明的就由相关政府提供证明。（印章加盖在供养亲属的申请书上）⑤如供养亲属已享受农保待遇的要写清放弃农保享受工伤供养并由村委盖章。⑥孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的有效证明；如被供养人完全丧失劳动能力的，需提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。⑦在校学生提供学校就读证明。

      4、业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第一联：存根

太仓市参保职工因工死亡待遇申请表

（2016年8月版）

单位名称（盖章）：                                          单位编号：          

职工因工死亡基本信息栏（用人单位填写）
工伤职工姓名				身份证号
工伤发生日期 （职业病诊断日期）				死亡日期					工 伤 认定日期
工伤类型		□生产  □交通 □意外  □职业病		工亡类型			□因工直接死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的 □一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的
申报待遇(必选)		□医疗费用   □丧葬补助金   □一次性工亡补助金    □供养亲属抚恤金
供养情况（用人单位填写）
姓  名	身份证号				与工亡 人员关系	家庭地址			户口所在 派出所	联系电话
供养人数：						共         人
单位填报人：                 联系电话：                   填报日期：        年    月    日
供养待遇（工伤经办机构核算后填写）
供养亲属抚恤金			元／月			执行时间		年     月    日
工伤经办机构意见			经办人：                           年    月    日
			审核人：                           年    月    日

说明： 1、本表一式三份，存根、社保经办机构、单位经办部门各一份；

       2、本表由用人单位申报职工因工死亡申请相关工伤待遇时填写；

       3、报此表同时应附报《工伤认定备案登记表》、《工伤认定决定书》、医学死亡证明、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿调解书》或法院判决书原件及复印件；

申报医疗费用的另附医疗费发票原件、病历卡原件及复印件、转诊审批表、出院记录原件及复印件、费用汇总清单、交通费发票原件、食宿费发票原件；

申报一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，另需提供《劳动能力鉴定结论通知》；

申报供养亲属抚恤金待遇时，必须提供：①被供养人的居民身份证 、户口簿原件和复印件；②供养亲属的申请书；③生存情况和供养家属关系，供养亲属户口所在地派出所盖章；④无收入证明：本市人员由社区居委、村委盖章证明，本市以外供养亲属需当地居委、社保机构同时盖章确认，外地确实无法提供社保机构证明的就由相关政府提供证明。（印章加盖在供养亲属的申请书上）⑤如供养亲属已享受农保待遇的要写清放弃农保享受工伤供养并由村委盖章。⑥孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的有效证明；如被供养人完全丧失劳动能力的，需提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。⑦在校学生提供学校就读证明。

      4、业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第二联：社保经办机构

太仓市参保职工因工死亡待遇申请表

（2016年8月版）

单位名称（盖章）：                                          单位编号：          

职工因工死亡基本信息栏（用人单位填写）
工伤职工姓名				身份证号
工伤发生日期 （职业病诊断日期）				死亡日期					工 伤 认定日期
工伤类型		□生产  □交通 □意外  □职业病		工亡类型			□因工直接死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的 □一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的
申报待遇(必选)		□医疗费用   □丧葬补助金   □一次性工亡补助金    □供养亲属抚恤金
供养情况（用人单位填写）
姓  名	身份证号				与工亡 人员关系	家庭地址			户口所在 派出所	联系电话
供养人数：						共         人
单位填报人：                 联系电话：                   填报日期：        年    月    日
供养待遇（工伤经办机构核算后填写）
供养亲属抚恤金			元／月			执行时间		年     月    日
工伤经办机构意见			经办人：                           年    月    日
			审核人：                           年    月    日

说明： 1、本表一式三份，存根、社保经办机构、单位经办部门各一份；

       2、本表由用人单位申报职工因工死亡申请相关工伤待遇时填写；

       3、报此表同时应附报《工伤认定备案登记表》、《工伤认定决定书》、医学死亡证明、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿调解书》或法院判决书原件及复印件；

申报医疗费用的另附医疗费发票原件、病历卡原件及复印件、转诊审批表、出院记录原件及复印件、费用汇总清单、交通费发票原件、食宿费发票原件；

申报一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，另需提供《劳动能力鉴定结论通知》；

申报供养亲属抚恤金待遇时，必须提供：①被供养人的居民身份证 、户口簿原件和复印件；②供养亲属的申请书；③生存情况和供养家属关系，供养亲属户口所在地派出所盖章；④无收入证明：本市人员由社区居委、村委盖章证明，本市以外供养亲属需当地居委、社保机构同时盖章确认，外地确实无法提供社保机构证明的就由相关政府提供证明。（印章加盖在供养亲属的申请书上）⑤如供养亲属已享受农保待遇的要写清放弃农保享受工伤供养并由村委盖章。⑥孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的有效证明；如被供养人完全丧失劳动能力的，需提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。⑦在校学生提供学校就读证明。

      4、业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第三联：单位经办部门