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20180906太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表.xls
| 太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表 | |||||||||
| (参保地编号：320585) | |||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | |||||||
| 社会保障号 | 联系电话 | ||||||||
| 参保类型 | 基本医保□ 居民医保□ 其他□ | ||||||||
| 异地就医类别 | 苏州大市内结算□ 省内结算□ 跨省结算□ 转诊□ | ||||||||
| 业务类型 | 登记□ 变更□ 撤销□ | ||||||||
| 居外地址 | 省 市 区 | ||||||||
| 邮政编码： | |||||||||
| 异地定点医疗机构名称 | 一 | 等级： | |||||||
| 二 | 等级： | ||||||||
| 三 | 等级： | ||||||||
| 居外（或转诊）原因： | |||||||||
| 申请人签名： 年 月 日 | |||||||||
| 单位意见（在职人员） | 参保地经办机构意见 | ||||||||
| 经办人： | 经办人： | ||||||||
| （盖章） 年 月 日 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 说明： | |||||||||
1.本表由参加我市社会基本医疗保险，长期居住外地3个月以上的参保人员，或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写，凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台及各镇区结报站办理。单位在职人员需单位盖章，转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。本表一式二份，参保人员、经办机构各一份。 |
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| 2.办理异地划卡结算业务后，请咨询就医地医保经办机构是否需要接收确认。（上海、苏州、无锡等市已自动接收，无需前往办理） | |||||||||
| 3.长期居外人员可在居住地开通联网结算的医疗机构划卡结算（可登录人力资源和社会保障部社会保险网上查询系统：si.12333.gov.cn进行查询）；转诊人员限在转诊指定医院划卡结算。 | |||||||||
| 4.长期居外人员办理异地就医联网结算登记后，暂停在本市（太仓）实时划卡就医待遇，如回本市就医需前往经办点办理撤销手续；转院人员登记备案后不暂停在太仓实时划卡就医待遇。 | |||||||||
| 5.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用，可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后，享受我市大病保险待遇。（咨询电话：0512-53581792） | |||||||||
| 异地就医结算咨询热线：区号+12333。 | |||||||||
