姓   名

身份证号

正面免冠

彩色照片

性   别

文化程度

民   族

出 生 地

籍   贯

家庭住址

联系电话

党    团

配

偶

姓  名

出生年月

民   族

出生地

学    历

党    团

现在何处任何职务

父

母

及

子

女

因 公 出 国

（境）情 况

学    习  、 工     作     经     历

年 月 至 年 月

院    校    及    单    位

专业及职务

证 明 人

参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党

及民主党派、人民团体代表大会的情况

年    月    日

会  议  名  称

身  份  及  职  务

其  他  需  要  说  明  的  问  题

                                填 表 人 签 名    

                                                           年     月     日

单   位   盖    章

年      月      日

审  核  单  位  盖  章

年      月      日

备  注