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| 太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表 | |||||||||
| (参保地编号：320585) | |||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | |||||||
| 社会保障号 | 联系电话 | ||||||||
| 参保类型 | 基本医保□ 居民医保□ 其他□ | ||||||||
| 异地就医类别 | 苏州大市内结算□ 省内结算□ 跨省结算□ 转诊□ | ||||||||
| 业务类型 | 登记□ 变更□ 撤销□ | ||||||||
| 居外地址 | 省 市 区 | ||||||||
| 邮政编码 | |||||||||
| 居住地（或转诊）医保定点医疗机构名称 | 一 | 等级： | |||||||
| 二 | 等级： | ||||||||
| 三 | 等级： | ||||||||
| 居外（或转诊）原因： | |||||||||
| 申请人签名： 年 月 日 | |||||||||
| 备注： | |||||||||
| 单位意见（在职人员） | 参保地经办机构意见 | ||||||||
| 经办人： | 经办人： | ||||||||
| （盖章） 年 月 日 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 说明： 1.本表由参加我市社会基本医疗保险，长期居住外地3个月以上的参保人员，或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写，凭社会保障卡到市医保中心结算大厅、市一院或中医医院医保服务台办理。 2.单位在职人员需单位盖章，其他人员提供异地居住的相关材料（如居住证、身份证等），转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。 3.办理异地划卡结算业务后，需持本表到就医地医保经办机构接收确认。（上海市、苏州市本级无需前往办理） 4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊，转诊人员只可在转诊医院就诊。 5.参保人员办理异地就医联网结算登记后，暂停在本市（太仓）实时划卡就医待遇，如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。 6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用，可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后，享受我市大病保险待遇。（咨询电话：0512-53581792） 7.本表一式三份，参保人员、参保地医保经办机构和居住地医保经办机构各一份。 |
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| 太仓市医疗保险基金结算中心地址：柳州路38号 联系电话：12333 | |||||||||
| 2018.7 | |||||||||
