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太仓市参保职工工伤保险待遇申请表

（2016年9月版）

单位名称：                                             单位编号：          

工伤职工姓名			身份证号码			工伤类型	□生产  □交通 □意外  □职业病
工伤发生日期 （职业病诊断日期）			工伤申报 备案日期			工  伤 认定日期
劳动能力       鉴定结论日期			伤残等级			是否同意 安装辅助器具	□是   □否
是否再次鉴定		□是  □否	再次鉴定 等   级			再次鉴定 结论日期
工伤职工 联系电话			申报待遇 (必选)	□一次性伤残补助金   □医疗费用    □转外交通费   □转外食宿费    □辅助器具费    □鉴定费
如是建筑企业务工人员工伤保险，需填写工程项目信息
工程项目 参保编号			工程项目 名   称			工程起止 期   限
单位填报人签字：                   联系电话：                     填报日期：           年     月     日
用人单位 申请意见	（单位公章）           年   月   日			工伤经办 审核意见	经办人：           年     月    日
					审核人：           年     月    日

 

说明： 1.本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份，请用黑色水笔填写或打印；

       2.报此表同时应附报《工伤认定申请备案登记表》《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论通知书》《再次鉴定结论》《交通事故责任认定书》《交通事故赔偿调解书》或法院判决书、劳动能力鉴定费票；

此外：

①如申报医疗费用的，请附医疗费发票、病历卡、转诊审批表、出院记录、费用汇总清单、交通费发票、食宿费发票；

②如安装假肢义齿等辅助器具的，请附经过批准的《苏州市工伤职工配置辅助器具申请表》；

③如工伤康复的，请附《工伤康复对象确认告知单》《苏州市工伤康复评价通知》；

④其他根据实际情况要求提供。

特别提醒：以上所有资料需原件及复印件各一份。

3.未按《工伤保险条例》规定的30日内提出工伤认定申请的，在申请之前的医药费用工伤基金不予承担。

      4.业务经办时间：每月1-24日的工作日。

第一联：工伤经办部门留存